表格在医院医务科拿，由主治医师填写，给科室主任签字，然后拿到医务科盖章。
《特定病种门诊专用证》只要跨地区就不能门诊使用，省内住院治疗医保可以异地结算。
申报特定门诊，必须要按照规定的程序:
一、参保人患有一类特定门诊疾病时，由指定门诊就医点为参保人提出特定门诊申请，主诊医生填写《东莞市社会基本医疗保险一类特定门诊申请表》。
协助提供近期的门诊病历及相关检查结果报告复印件，指定门诊就医点领导核准、盖章交本镇(街)社区卫生服务中心进行病情确认，符合条件的报社会保险经办机构核定备案。
二、参保人到定点社区卫生服务中心病情确认时，须提供以下材料:
1、《市社会基本医疗保险一类特定门诊申请表》;
2、近期(3个月以内)的门诊病历;
3、疾病确诊检查结果报告复印件;
4、身份证双面及社保卡背面复印件。 定点社区卫生服务中心确认批准后给予《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》。
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