(一) 正常宫颈上皮的生理变化 宫颈阴道部鳞状上皮 宫颈上皮的组成 宫颈管柱状上皮 原始鳞-柱交接部 宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮在宫颈外口的交接部位生理性鳞-柱交接部 随体内雌激素水平变化而移位的鳞-柱交接部位 移行带 : 在并槐原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部间所形成的区域 移行带区形成过程中,其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替带,替代的机制有两种: (1)鳞状上皮化生 移行带柱状上皮下未分化储备细胞增生,逐渐转化为鳞状上皮,替代柱状上皮。 (2)鳞状上皮化 鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜之间,使柱状上皮完全脱落,被鳞状上皮替代。 (二) 宫颈上皮内瘤样病变(CIN) 1. 宫颈不典型增生——宫颈上皮细胞部分或大部分被不同的异型细胞所替代。根据细胞异型程度及上皮累及范围,分为轻、中、重三度。 (1)轻度不典型增生(CIN Ⅰ级)——细胞异型性轻,异型细胞仅占上皮层的下1/3。 (2)中度不典型增生 (CIN Ⅱ级)——细胞异型性明显,异型细胞限于上皮层的下2/3。 (3)重度不典型增生 (CIN Ⅲ级)——细胞异型性显著,异型细胞几乎累及或全部累及上皮层。2.宫颈原位癌 上皮全层极性消失,细胞异型性明显,有核分裂相;基本特点是癌细胞仅限于上皮内,基底膜完整,无间质浸润。 宫颈原位癌累及腺体——异型细胞可沿宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体,使腺体原有的柱状上皮细胞被多层异型 鳞状细胞所替代,但腺体基底膜仍保持完整。 (三) 宫颈浸润癌 1.鳞状细胞癌:占宫颈癌的90%—95% (1)镜下早期浸润癌:镜下发现癌细胞小团似泪滴状、锯齿状穿过基底膜伴间质浸润,但深度<5mm, 宽度<7mm。 (2)浸润癌:癌灶浸润间质的范围已超出可测量的早期浸润癌标准,呈网状或团块状浸润间质。根据细胞分化程度分为3级: Ⅰ级,即角化性大细胞型,分化较好,可见癌珠,核分裂相绝搭友<2 / HP. Ⅱ级,即非角化性大细胞型,中度分化,达宫颈上皮中层分化程度,无角化现象,核分裂相2~4 / HP Ⅲ级,即小细胞型,相当于宫颈上皮底层未分化细胞,核分裂相>4/HP。 2.腺癌:占5%—10%,来源于宫颈管的柱状上皮,外观与鳞癌不能区别。 显微镜下有三种类型: (1)粘液腺癌:来自于宫颈粘膜柱状粘液细胞,最常见。 (2)宫颈恶性腺瘤(又称偏差极小的腺癌) (3)腺鳞癌:来源于宫颈粘膜柱状细胞,较少见。 三 转移途径 主要为直接蔓延及淋巴转移,血行转移极少见。 (一)直接蔓延 向上 宫腔、宫颈管内的病灶 向下 阴道壁外生型病灶 病灶浸润 向两侧 主韧带、阴道旁组织、骨盆壁 向前 膀胱 向后 直肠 (二)淋巴转移 一级转移组:宫旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结组。 二级转移组:髂总、腹股沟深、浅、腹主动脉旁淋 巴结组。(三) 血行转移 发生于晚期,可到肺、肾和脊椎等。 四 临床表现与临床分期 (一)症状:早期宫颈癌即无症状,也无明显体征,与慢性宫颈炎无明显区别,一但出现症状,则表现为: 1.阴道出血 接触性出血或不规则出血,癌灶侵蚀大血管可引起致命性大出血。 2.阴道排液 呈白色、血性、稀薄如水或米泔样,有腥臭。若伴感染可以有大量脓性或米汤样恶臭白带。 3. 晚期癌症状 疼痛、尿路症状及直肠压迫症状、恶病质。 (二) 体征 早期宫颈癌与宫颈炎肉眼无法区别,晚期根据不同类型,局部体征不同: 外生型,宫颈上有息肉状、乳突状、菜花状赘生物,质脆,触之易出血。 内生型,宫颈肥大,质硬,宫颈膨大如桶状,宫颈表面光滑或有浅表溃疡。 溃疡型,癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡,外观宫颈呈空洞状,覆有灰白色坏死组织,有恶臭。 妇科检查可扪及宫旁增厚、包块、浸润达盆壁可形成冰冻骨盆 五 诊断与鉴别诊断 早期宫颈癌与慢性宫颈炎有相似的症状和体征,晚期宫颈癌可能与宫颈结核、宫颈乳头状瘤、宫颈的子宫内膜异位症表现有相同,最可靠的诊断方法是做宫颈和宫颈管的活组织检查,经病理确诊。辅助检查方法有: 1.宫颈刮片细胞学检查 2.碘试验 3.阴道镜检查 4.宫颈荧光检查 5.宫颈和宫颈管活组织检查 6.宫颈锥切术 六、治疗原则 根据临床分期、患者年龄、全身情况设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。主要方法有手术、放疗及化疗。 首先根据检查情况进行临床分期,决定治疗方案: Ⅰ枝丛期:病灶局限于宫颈。 Ⅱa期:病灶超出宫颈,累及阴道,但未达阴道下1/3, 无明显宫旁浸润。 Ⅱb期:病灶超出宫颈,累及宫旁,但未达盆壁, 无明显阴道浸润。 Ⅲa期:病灶累及阴道达下1/3。 Ⅲb期:病灶浸润宫旁达盆壁,或有肾盂积水或肾 无功能。 Ⅳ期:病灶播散超出真骨盆或浸润膀胱粘膜及直肠 粘膜。 1.宫颈上皮内瘤样病变 CINⅠ级 按炎症处理,3-6月随访刮片及活检 CINⅡ级 电熨、冷冻、激光或宫颈锥切,术后3-6月随访一次。 CINⅢ级 全子宫切除术,要求生育者,可行宫颈锥切术,术后定期随访。 2.宫颈浸润癌 (1) 手术治疗 (Ⅰa~Ⅱa期患者)Ⅰa1期:经腹全子宫切除术,可保留卵巢。Ⅰa2期:子宫根治术,可保留卵巢。Ⅰb~Ⅱa期:子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术,可保留卵巢。 (2) 放射治疗 对各期浸润癌均有效,早期病例以腔内放疗为主,体外照射为辅。晚期则以体外照射为主,腔内放疗为辅。腔内放疗用于控制局部病灶,体外照射用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织的病灶。 (3) 手术及放射综合治疗 (4) 化疗 主要用于晚期或复发转移的患者。 七预后与随访 预后与临床期别、病理类型及治疗方法有关。五年生存率Ⅰ期达93.4%, Ⅱ期达82.7%, Ⅲ期达26.6%。晚期主要死因有尿毒症、大出血、感染、恶病质。 随访时间:出院后第一年内,最初1月检查1次,3月后每2~3月检查1次,第2年每3~6月检查1次,第3~5年每半年检查1次,第6年开始每年检查1次。
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