意外伤害保险赔偿标准是怎么判定的

意外险产品要挑好，才能更加安心生活，理赔更加省心！

2020年，最值得买的意外险都在这里了

意外险，是指以意外伤害而导致身故或者残疾为给付保险金条件的人身保险。意外险中意外的定义是什么？要什么程度的残疾才能理赔？购买意外险前，这些概念一定要清楚：

【保险理赔】包含哪些内容，如何定义理赔伤残标准，这些你都需要

意外险保障意外身故或者致残，所以其理赔标准主要分为两个方面：

（一）意外伤害

　　1.突发急性病身故、意外身故或残疾、意外烧伤按照条款有关规定。

　　2.身故处理费用：按照被保险人身故地丧葬费标准赔偿。因民族、宗教等特殊原因，被保险人身故后确需全尸遣返而发生的遗体储藏费、包机等费用也可包括在内。

（二）因意外伤害治疗发生的费用

　　被保险人在保险期间内因突发急性病或遭受意外伤害，在保险人指定或认可的医疗机构治疗所发生的，保险人对被保险人因治疗发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的费用，主要包括医疗费、检查费、手术费等项目

由于篇幅所限，更详细的意外险理赔攻略和产品推荐，请看下文：

意外险怎么挑？如何定义理赔？一文解析！

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资料来源：学霸说保险官网  

意外险作为购买条件最宽松，且保费最便宜的险种，备受市场的青睐。基本上买保险都会配置上一份意外险，2020，最值得买的意外险大盘点！

而且有不少便宜都认为只要出了意外，意外险都能赔，但实际上并不是的！下面带大家了解一下意外险的理赔标准：

意外险理赔标准

在保险条款中，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。需要同时符合这四个条件，才能满足保险条款所定义的“意外”。除此之外，意外险的保障责任、免责条款才是我们选择意外先时要重点关注的问题：

【意外险】怎么买？需要从这些方面去选

1、保险责任怎么看

一般情况下，大部分的意外险都是会限制被保人在国内发生意外才会理赔的。然后就是身故责任：

也是有时间限制的，必须是在事故发生之日起半年内，因其直接原因导致身故的保险公司才会承担责任的。不同产品对于时间的限制都不大相同。

对伤残的定义所有的意外险都是相同的，都是按照国家《人身保险伤残评定标准》来评定的。依据伤残的定义分为10级，1级伤残最高，赔付100%保险金，10级伤残是最轻的，赔付10%保额。

2、免责条款怎么看

市场上常见的意外险产品，其免责条款大致有如下几类：

故意行为：故意自伤、故意挑衅、犯罪或拘捕

高风险运动：潜水、跳伞、探险、摔跤等

战争与核污染：战争、武装暴动、核辐射、核污染等

疾病相关：药物过敏、猝死、疾病等。

所以在选择意外险时，要特别注意保险条款中的免责条款，选择适合自己的，比如买旅游意外险之前，要考虑到行程中有无攀岩、跳伞、滑翔等项目，是否在保障范围内。

以上就是我多年买保险的经验，希望能帮到大家。

得益于一大波保险知识公众号作者的笔耕不辍，越来越多的小伙伴开始努力学习要看保险条款了。可是有时候保险小白从入门到放弃，也就是几个词的距离。

有些朋友看完条款以后，彻底绝望了！！条款中每个字都认识，怎么连在一起就不知道啥意思呢？看完之后还是不知道啥能保，啥不能保。比如“合理且必要的花费”。

什么才是“合理且必要”的花费，如果不小心搞错了，不属于“合理且必要”的范畴，保险公司会不会拿着这个当借口不赔？

我们今天就来聊一聊这个“合理且必要”究竟怎么理解！

1. 什么是合理且必要的花费？

医疗险保险条款的里“合理且必要的花费”这个词出现的频率比较高，我们可以先来看看条款里怎么说的。

1. 如何理解“合理且必要的花费”？ 理解“合理且必要的花费”有几个关键点：

第一，是否是治疗必须的药品

比如，被保险人本来是因为骨折住院的，并且检查无其他病情，结果还想顺带拿家人的高血压的药物发票一并报销，这就明显属于非治疗必需项目，该药物不赔。

第二，是否是医生开具的处方药？

报销药物时保险公司只认可处方药。如果是通过熟人介绍等方式认识的“神医”开的药物，保险公司不赔。

是否满足安全足量的原则，不超过适合、恰当的治疗所需的水平？

这句话也比较好理解，比如治疗胃炎，医生开了一个疗程3盒药就够了，结果被保险人觉得反正都可以报销，干脆拿个10盒8盒的，万一家里人也需要，可以给他们用，超出部分肯定是不行的。

第四，是否是非试验性的、非研究性的项目？

试验性的项目，很多药物本身就是免费的，而且试验中的药物根本无法评估，缺乏理赔的依据。

第五，是否与当地普遍接受的治疗标准相当？

同一个地区同一种疾病的治疗费用理应是差不多的。比如骨折住院，在当地平均医疗费用1万元左右，却拿10万元发票去报销，那肯定存在问题。

其实，可以不用想那么多复杂，一句话就行了：如果你是真正在治疗，而不是变着法儿想通过保险去赚点钱，那么完全不用担心理赔的问题。真真的你若以诚相待，我必信守承诺！

1. 最后我们来看几个常见的问题

2. 我选择了进口药，是不是就不能报销了？

这主要要看你所购买的医疗险是不是涵盖了进口药报销责任，如果涵盖了进口药报销责任，且被医生认为是合理且必须的治疗，那就可以报销；不涵盖进口药报销责任，就不能报销。

说到底，生病住院不是去大排档，病人可以随便点菜说，我要这个进口的药，我要这个进口的支架，而是要遵医嘱的。医生会根据病人的实际情况做出诊断，给出治疗方案，而一般来讲，只要是遵循医嘱的治疗花费，医疗险都会认为是“合理且必要”的，进行报销。

1. 我因为咳嗽发烧住院的，可是却查出了肺炎和肺结节，是不是能报销？

简单说结论，凡是医生诊断出来的，医生认为需要治疗，那就是必要且合理开支，医疗险就给报销。

比如感冒发烧不退，住院医生担心是肺炎，建议去拍个片子，结果发现了肺结节，那么因为肺结节造成的医疗费用，也是可以报销的。

写在最后

“合理且必须”，表面上是维护了保险公司的利益，但实际上是避免了医疗资源被滥用，避免“一次住院，全身治疗，一人住院，全家带药”的情况出现。

其实，对于“合理且必要的医疗费用”也并没有大多数人想象中那么苛刻。我们购买医疗险是为了转移大病带来的医疗费用风险，只要能够遵循医嘱配合治疗，那么一般保险公司都会顺利进行理赔的。

1、突发急性病身故、意外身故或残疾、意外烧伤按照条款有关规定执行 ；

2、身故处理费用：按照被保险人身故地丧葬费标准赔偿。因民族、宗教等特殊原因，被保险人身故后确需全尸遣返而发生的遗体储藏费、包机等费用也可包括在内。

3、因意外伤害治疗发生的费用

（1）治疗费：指治疗期间发生的符合当地基本医疗保险范围规定的治疗费、诊疗费、注射费、输液费、输氧费。

（2）检查费：指治疗期阿发生的符合当地基本医疗保险范围规定的检查、检验、化验（包括试剂费）和摄片费用。

（3）手术费：指治疗期间发生的符合当地基本医疗保险范围规定的手术费用，包括手术费、麻醉费、材料费。

（4）药费：指治疗期间发生的符合当地《基本医疗保险药品目录》范围内的药品费用。

（5）护理费：指治疗期间发生的符合当地基本医疗保险范围规定的等级护理费。

（6）床位费：指治疗期问发生的符合当地基本医疗保险范围规定的病床住院床位置。

（7）输血材料费：指治疗期间发生的附和当地基本医疗保险范围规定的血液制品费用。包括全血浆、红细胞悬液、单采血小板、浓缩白细胞、浓缩血小板、洗涤红细胞。

（8）院外专家会诊费：指治疗期间因病情需要，由医疗机构同意并邀请外院专家进行会诊的费用。

（9）其他合且必要的费用。

3、因意外伤害发生的其他相关费用

（1） 交通费：指为抢救生命而发生的救护车辆费用及医院转诊过程中的用车费用。

（2）误工费：指被保险人因突发急性病或遭受意外伤害事故在保险人指定或认可的医疗机构住院治疗，保险人按照保险单所在的医疗补充保险金额×0.5%/天的标准和被保险人的十级住院天数给付误工费。

（3）近亲属探望交通费、食宿费：指被保险人连续住院三天（不含三天）以上或死亡，其一名随行或一名前往探望的亲友的额外食宿费和交通费。其中食宿费每天不超过人民币200元，交通应乘坐公共交通工具。

（4）随行未成年人或长着的送返费用：指被保险人连续住院3天（不含三天）以上或死亡，其随行未成年的人或长者因无法照料确需送返远距住地而发生的交通费用，具体标准同本条第三项。

（5）旅行社人员和医护人员前往处理的交通、食宿费用：被保险人重伤或身故，2明旅行社人员（境内）或1名旅行社人员（境外）和1名医护人员（境外、视被保险人受伤的具体情况决定是否前往）的食宿、交通费用，具体标准同本条第三项。

（6）行程延迟需支出的合理且必要的费用：指因发生保险事故导致原有行程被迫延迟而需指出的额外的食宿、交通费用，具体标准同本条第三项。

扩展资料

给付方式

意外伤害保险属于定额给付性保险，当保险责任构成时，保险人按保险合同中约定的保险金额给付死亡保险金或残疾保险金。

死亡保险金的数额是保险合同中规定的，当被保险人死亡时如数支付。

残疾保险金的数额由保险金额和残疾程度两个因素确定。残疾程度一般以百分率表示，残疾保险金数额的计算公式是：残疾保险金=保险金额×残疾程度百分率。

在意外伤害保险中，保险金额同时也保险人给付保险金的最高限额，即保险人给付每一被保险人死亡保险金、残疾保险金累计以不超过该被保险人的保险金额为限。

参考资料来源：百度百科-意外伤害保险

意外险，是指被保险人在保险保障期间，因遭受外来的、非本意的、突发性的意外事故，导致身故或伤残的，由保险公司按照合同的约定给付保险金的人身保险。

关于怎么判定这一问题，详细资料可以看：意外险的赔付标准是什么？

同时，也附上《意外险赔付标准》

但是还有一个问题需要注意，

那就是：难道所有的意外伤害，保险公司都会赔偿吗？有哪些情况，保险公司是不予理赔的呢？我们来看一下：

1、摔倒死亡不赔

每个意外保险产品的产品说明不同，而所有的赔偿都是根据保险的合同来进行的。所以有一些特殊情况，比如：老人的意外保险，因为老人常常因为行动不便，容易产生一些行动上的意外事件，而针对老年人的意外保险中，有一些针对老人骨折的保险产品，如果不是因为外力导致的骨折，比如是因为缺钙而形成的骨质酥松，这样的意外险是不会赔偿的。

2、中暑死亡不赔付

炎热的天气下，由于人体的体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭、水电解能力丢失过多所引起的症状。简单地说就是中暑死亡其实是疾病导致的，所以意外险是不赔的。

3、个体食物中毒不赔付

食物中毒本身其实是属于意外事故的，但是拒赔的原因也是和中暑死亡相似，食物中毒也可能由于不同人的身体素质而不同，可能是因为个人体质关系所引起的肠胃疾病，但是，在一般情况下，当出现3人或3人以上集体发生食物中毒症状者，就可以被视为食物中毒了，那么这种情况下保险公司是会赔付的哦。

4、妊娠意外不赔付

由于妊娠时意外风险会比正常情况下高很多，所以很多意外险都会将“被保险人妊娠、流产、分娩“列为免责条款，但是，保险公司会有专门的母婴综合保险可以保障妊娠期的风险。

5、猝死不赔付

猝死为什么都不能赔付呢？猝死在保险公司看来是完全可以避免的，长期让自己身体超负荷的运作导致猝死，这本身和自杀的意义已经非常像了，并且，猝死属于疾病，与自己身体素质有很大关系，所以保险公司一般是不予赔付的。

如果真的发生了意外，一定要针对身残情况好好咨询相关人士，做到真正的保障。

希望以上建议对您有帮助，谢谢。

资料来源:奶爸保险知识课堂。